Aparato Respiratorio - Motivos de Consulta

parte VIII
Aparato respiratorio

Contenido
Seccion 1. Motivos de consulta.
Capitulo 33. Motivos de consulta del aparato respiratorio

Seccion 2. Anamnesis de los antecedentes
Capitulo 34. Antecedentes respiratorios

Seccion 3. Examen Fisico
Capitulo 35. Examen fisico del aparato respiratorio

Seccion 4. Sindromes y patologias
Capitulo 36
36-1 Sindromes de las vias aereas
36-2 Sindromes parenquimatosos
36-3 Sindromes pleurales
36-4 Sindromes vasculares
36-5 Sindrome mediastinico
36-6 Sindrome de debilidad de los musculos
36-7 Insuficiencia respiratoria

Seccion 5. Examenes complementarios
Capitulo 37
37-1 Gases en sangre arterial
37-2 Examen funcional respiratorio
37-3 Capacidad de difusion
37-4 Centellograma de ventilacion-perfusion pulmonar
37-5 Broncoscopia
37-6 Puncion pulmonar
37-7 Puncion y biopsia pleurales

Seccion 6. Interpretacion clinica y enfoque diagnostico
Capitulo 38
38-1 El paciente con dolor torácico
38-2 El paciente con derrame pleural.

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Seccion 1. Motivos de consulta del aparato respiratorio
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INTRODUCCION.

Los pacientes con enfermedades pulmonares pueden consultar por sintomas dependientes del aparato respiratorio, como la tos, la disnea, la expectoracion, la hemoptisis y el dolor toracico, o por signos o sintomas generales como la fiebre, la astenia, la anorexia o la perdida de peso.
Estos signos y sintomas constituyen un indicio o sospecha de la existencia de una patologia respiratoria, y del modo como el sujeto evalue su gravedad dependeran la premura, la frecuencia y el numero de consultas que realice. Por ejemplo, la tos es un sintoma que puede tolerarse durante muchos dias; la hemoptisis en cambio, por lo general determina una consulta inmediata.
Un interrogatorio y un examen fisico correctos y minuciosos permitiran precisar las caracteristicas de cada uno de estos motivos de consulta y orientaran el diseño de un plan de estudio que, con la mejor relacion costo-efectividad, confirmara el diagnostico.


TOS

Definicion.
La tos, sintoma practicamente constante en cualquier enfermedad respiratoria, puede definirse como una sucesion de varios movimientos espiratorios violentos efecutados contra una glotis entrecerrada, y por medio de los cuales el aire contenido en las vias aereas y en los pulmones, asi como las secreciones y los materiales extranios eventualmente aspirados, se expelen al exterior. Es uno de los motivos de consulta mas frecuentes en la clinia, tanto en hombres como en mujeres.
La tos es un acto reflejo, cuyo punto de partida se ubica a cualquier nivel de la mucosa respiratoria, de la pleura, del conducto audiditvo externo o de otros sitios aun mas alejados del torax (fig.33-1). Pueden causarla estimulos inflamatorios, quimicos, mecanicos o incluso psicologicos que, actuando sobre terminaciones libres de fibras mielinicas, son conducidos en sentido aferente basicamente por el neumogastrico, y en forma accesoria, por los nervios trigemino, glosofaringeo, laringeo superior y los intercostales. Integrados a nivel del centro bulbar de la tos, vecino al respiratorio, los estimulos tusigenos son conducidos por eferencias a traves de los nervios frenicos, laringeos inferiores y raquideos.
Se debe tener en cuenta que la tos muchas veces actua como un mecanismo de defensa del aparato respiratorio (p.ej. la tos productiva). En estos casos, no solo no debe ser inhibida (con antitusigenos) sino que debe ser facilitada (con mucoliticos, expectorantes y fisioterapia respiratoria)

Clasificacion.
La tos puede clasificarse segun sus caracteristicas en:

1. Tos ferina o quintosa: es producida por la coqueluche; se caracteriza por accesos de tos paroxistica (a los que se llamo quintas, pues se producian en grupos de cinco o cada cinco horas) que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una espiracion intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen terminar con la eliminacion de mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y predominan por la noche.

2. Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitacion del neumogastrico generada por tumores mediastinicos.

3. Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis glotica o subglotica.

4. Tos bitonal: es de dos tonos por la vibracion diferente de las cuerdas vocales debido a la paralisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastinicos.

5. Tos emetizante: es la que provoca vomitos. Se observa habitualmente en los ninios.

En general, mas importante que sus caracteristicas es saber si la tos aparece acompaniada o no por hipersecrecion bronquial (humeda o seca). Si, ademas, las secreciones se eliminan al exterior en forma de expectoracion la tos se denomina productiva.
La tos seca obedece en general a procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura. La tos de iniciacion aguda constituye en ocasiones el primer sintoma de una congestion pasiva pulmonar y, si esta acompaniada por disnea, puede preanunciar el inicio de un edema agudo de pulmon.

La tos humeda implica una secrecion bronquial abundante y en general es productiva. Sin embargo, en los ancianos o en pacientes debilitados, por pérdida de la fuerza muscular, y en las mujeres (que suelen deglutir las secreciones), una tos humeda puede ser no productiva (es decir, sin expectoracion). En la tos productiva deben aveiguarse las caracteristicas y la cantidad de esputo.
Segun la intensidad del estimulo irritativo, la cantidad de secreciones y la susceptivilidad individual, la tos puede ser leve o intensa y de frecuencia variable. La tos se considera CRONICA cuando su duración es superior a 1 mes.

Etiopatogenia.
la tos persistente, seca, irritativa, con sensacion de quemazon en la garganta, sugiere traqueitis viral inespecifica y muchas veces se la considera un equivalente asmatico, el unico sintoma de una enfermedad de las vias aereas.

oOo El tabaquismo es la causa mas frecuente de tos cronica; el 60% de los fumadores la refiere como sintoma. Cualquier cambio en las caracteristicas de la tos o de la expectoracion en un fumador debe hacer sospechar la posibilidad de la existencia de un carcinoma broncogenico. En los no fumadores la causa mas frecuente de tos cronica suele ser el goteo posnasal producido por una rinitis o una sinusitis. Mas del 90% de los pacientes con tos cronica y cuya radiografia de torax es normal padecen goteo posnasal, asma bronquial, reflujo gastroesofagico o bronquitis cronica oOo

En el cuadro 33-1 se resumen las princpales causas de tos.

Cuadro 33-1. Principales causas de tos
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1. Cardiovasculares
-Estenosis mitral
-Insuficiencia ventricular izquierda

2. Respiratorias
-Rinitis, sinusitis, y faringitis
-Laringitis, traqueitis y bronquitis
-Carcinoma y adenoma bronquiales
-Neumonia y bronconeumonia
-Bronquiectasias y absceso pulmonar
-Afecciones pleurales

3. Mediastinicas
-Tumores primarios y metastasicos
-Bocio intratoracico
-Aneurisma del cayado aortico

4. Otras
-Irritacion subfrenica
-Procesos oticos
-Farmacos
-Neurosis
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Complicaciones.
Durante episodios intensos de tos pueden presentarse algunas complicaciones entre las que merecen citarse los vomitos (tos emetizante), la perdida de conocimiento (sincope tusigeno) y, lo que es menos frecuente, la ruptura de pulmon (neumotorax) y las fracturas costales (sobre todo en enfisematosos y ancianos).

Enfoque diagnostico.
Anamnesis.
Para una orientacion diagnostica adecuada, el interrogatorio debera incluir los siguientes item:

1. Caracteristicas de la tos: orientan acerca de la etiologia probable: la tos coqueluchoide, espasmodica o emetizante tiene su origen en la epiglotis; la tos bitonal esta presente en la paralisis de una cuerda vocal. La tos seca e irritativa indica faringotraqueitis, sinusitis, poliposis nasal, afeccion del conducto auditivo externo y el timpano o patologia de la pleura o el pericardio. Tanto la presencia de un tumor endobronquial como la de una linfangitis carcinomatosa pueden causar, tambien, tos seca y persistente.

2. Momento de aparicion: es importante interrogar en que momento se produce la tos. La tos matinal al levantarse es bastante caracteristica del goteo posnasal y de la bronquitis cronica. La tos nocturna obliga a descartar la existencia de reflujo gastroesofagico, sinusitis, bronquietcasias o insfuciencia ventricular izquierda.

3. Sintomas acompañantes: se debe averiguar acerca de los sintomas que acompañan a la tos, como la fiebre o la sudoracion nocturna; estas hacen pensar en tuberculosis o linfomas. Si se agregan estornudos reiterados, anosmia y rinorrea la orientacion es hacia una rinitis alergica. La disfonia puede hacer sospechar un carcinoma broncogenico con compromiso adenopatico de un nervio recurrente, por lo general el ezquierdo -paralisis recurrencial izquierda-. si la tos esta acompanada por una puntada de costado persistente que aumenta con la respiracion, sugerie compromiso pleural, como se ve en la pleuresia o en las neumonias.

4. Ingesta de farmacos: es necesario interrogar a los pacientes sobre el uso de farmacos que puedan provocar tos, como los betabloqueantes orales o por via oftalmica (timolol), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril), el acido acetilsalicilico, los antiinflamatorios no esteroides, los inhibidores de la colinesterasa, las nitrofurantoinas, la amiodarona y los medicamentos inhalados (beclometasona, pentamidina e ipatropio). (Caso Clinico 33-1).

Examen Fisico
Estara orientado por el interrogatorio e incluira no solo el aparato respiratorio, sino tambien el examen fisico general y otorrinolaringologico.


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Caso Clinico 33-1
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Juana, de 45 años, consulta por tos seca irritativa de dos meses de evolucion. Tiene antecedentes de tabaquismo e hipertension arterial medicada con enalapril 10mg/dia desde hace cuatro meses (antes recibia bloqueantes calcicos). Ha consultado envarias oportunidades sin lograr mejoria a pesar del tratamiento antitusigeno. El examen fisico era normal y se le habian realizado una radiografia de toraz y un examen funcional respiratorio, que tambien fueron normales; el medico tratante le ha propuesto la realizacion de una fibrobroncoscopia.

¿Que dato del interrogatorio debe jerarquizarse frente a este caso de tos seca cronica?
¿Que otra alternativa diagnostica podria considerarse?

Comentario.
Teniendo en cuenta el antecedente del comienzo de la tos a posteriori de la ingesta de enalapril, el tipo de tos (seca y cronica) y los resultados normales de los examenes complementarios, hacen sospechar tos por enalapril. Deberia suspenderse esta medicacion y evaluar la respuesta de la paciente antes de realizar la fibrobroncoscopia.
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Examenes complementarios
Nuevamente el interrogatorio guiara la solicitud de examenes complementarios. Las radiografias de torax y de los senos paranasales son estudios basicos que deberan completarse segun necesidad con analisis de laboratorio, examen funcional respiratorio, estudios endoscopicos (fibrolaringoscopia, fibrobroncoscopia, esofagogastroduodenoscopia).
Si la tos es productiva, podra ser necesario el estudio citologico y bacteriologico del esputo.



ESPECTORACION

Definicion.

En las personas sanas, las glandulas mucosas del tracto respiratorio y las celulas caliciformes del epitelio bronquial producen 100ml diarios de secrecion seromucosa separada en dos capas superpuestas: la profunda, el sol, en la cual baten las cilias, y la superficial, el gel, sobre la que se depositan las particulas aspiradas. En conjunto, cilias y mucus normales constituyen el sistema del "ascensor mucociliar" responsable de la depuracion del arbol respiratorio.
Los 100 mL de secrecion son deglutidos diariamente en forma insensible por un adulto normal; en consecuencia cualquier eliminacion de secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y este sintoma se denomina expectoracion.

clasificicacion.
Segun su aspecto macroscopico, la expectoracion puede clasificarse como sigue:
1. Serosa: se presenta como un linquido claro, espumoso, de color amarillento o ligeramente rosado, en ocasiones muy abundante. Resulta, en general, de trasudacion a nivel alveolar, y de alli su caracter espumoso y su origen en un edema alveolar incipiente o en un carcinoma bronquioloalveolar. La expectoracion de grandes cantidades de esputo tipo "clara de huevo" se ve en el 50% de los carcinomas bronquioloalveolares.

2. Mucosa: el esputo, incoloro y transparente, puede ser de distinta consistencia: desde muy fluido hasta sumamente viscoso y denso, de dificil eliminacion. Es resultado de la secrecion exagerada de las celulas calicicformes y de las glandulas mucosas; asi, se lo observa en el periodo inicial de las traqueobronquitis agudas y es el mas caracteristico de la bronquitis cronica no complicada. En las inflamaciones cronicas de los fumadores y los bebedores suele ser escaso, filante y se elimina despues de penosos accesos de tos matinal.

3. Mucopurulenta y purulenta: se caracteriza por ser fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Esta constituida por los elementos del pus producidos por la accion peroxidasa de los neutrofilos sobre la secrecion traqueobronquial antes de ser expectorada. La expectoracion mucopurulente varia en su aspecto de acuerdo con la proporcion de su contenido de pus y mucus y con la forma en que esos componenetes aparecen mezclados; el pus puede presentarse en forma de estrias o aun de globulos. Un aspecto caracteristico es el de la expectoracion denominada "numular", originada en las cavernas tuberculosas y que tambien puede observarse en las supuraciones pulmonares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmonares infectados. Su forma caracteristica es la de un conglomerado circular (en forma de moneda) u ovalado, que se aplasta sobre el fondo del recipiente, netamente separado del resto de la masa liquida del esputo. La cantidad de la expectoracion depende de la naturaleza del proceso patologico y del periodo evolutivo en que se encuentre: en los periodos agudos de la bronquitis y las neumonias, la expectoracion es exigua al comienzo, pero se torna abundante en los periodos de estado y de resolucion de la enefermedad. En cambio, en la bronquitis cronica y en la tuberculosis, es comun observar una expectoracion copiosa. Cuando se elimina en grandes cantidades, y en periodos determinados del dia, el diagnostico probable es el de bronquiectasias; si tiene olor fetido puede tratarse de un absceso de pulmon o una infeccion por germenes anaerobios.

4. Sanguinolenta: se la llama "esputo hemoptoico" y constituye una forma minima de la hemoptisis, cuyas caracteristicas se trataran mas adelante. No obstante, merecen recordarse dos formas semiologicamente importantes del esputo hemoptoico: el esputo HERRUMBROSO, que es caracteristico del periodo de estado de la neumonia neumococica, y la expectoracion CON ESTRIAS DE SANGRE, que debe hacer sospechar la existencia de un cancer oculto de pulmon.

Otras caracteristicas macroscopicas de la expectoracion resultan mas especificas de determinadas patologias:

* COAGULOS FIBRINOSOS, ESPIRALES BRONQUICAS y TAPONES DE DITTRICH; constituyen un testimonio de secreciones bronquiales sumamente viscosas y desecadas. Los clasicos CUERPOS DE CREOLA (esputo perlado) son caracteristicos del asma bronquial durante el periodo de resolucion de una crisis; muestran en su interior cristales de Leyden, producto de la proteina basica mayor liberada por los eosinofilos.

* RESTOS DE HIDATIDES, como escolex o dientes (hidatidosis).

* GRANOS DE ACTINOMICES (actinomicosis).

* CUERPOS EXTRAÑOS procedentes de materiales previamente aspirados o de fistulas esofagobronquiales.

* FRAGMENTOS DE TEJIDOS CON RESTOS NECROTRICOS; son tipicos de los carcinomaes excavados.


Si la cantidad de expectoracion supera los 300mL de pus o de liquido de cualquier otra naturaleza, el sintoma se denomina VOMICA. La vomica se caracteriza por la brusca irrupcion a la luz bronquial de uan coleccion purulenta hasta ese momento cerrada; cuando es muy abundante, se produce en medio de accesos intensos de tos y sofocacion, y el liquido se expulsa en grandes bocanadas, fluyendo tambien por la nariz. En las supuraciones pulmonares, la vomica es un sintoma muy frecuente y el material vomicado, en funcion del germen responsable, presenta caracteristicas muy precisas de color y fetidez (fig. 33-2).
El quiste hidatidico puede, tambien, producir una vomica. Si no esta complicado, la vomica puede ser de un liquido claro, cristalino, como agua de roca, en el que a veces se pueden encontrar fragmentos de su memebrana germinativa: se denomina entonces HIDATIDOPTISIS. Si, en cambio, el quiste se ha complicado, la vomica presenta caracteristicas similares a la de las supuraciones pulmonares.
Las vomicas de origen pleural, mediastinico o extratoracico, relativamente frecuentes en otras epicas y originadas en empiemas pleurales, mediastinitis supuradas o abscesos amebianos del higado, son excepcionales en la actualidad, pues ninguno de estos procesos alcanza el periodo evolutivo de reblandecimiento necesario para producirlas.
Cualquiera que sea el material eliminado, debe ser sometido a un minucioso examen bacteriologico, micologico y citologico; es preciso respetar escrupulosamente las tecnicas de recoleccion del material en estudio.



HEMOPTISIS

Definicion.

Se denomina hemoptisis a la eliminacion por la boca de sangre procedente de las vias respiratorias inferiores. Se presenta aproximadamente en el 20% de los enfermos pulmonares y es un sintoma de alto impacto, por el cual la consulta suele producirse con rapidez debido al temor que ocasiona. Puede representar una amplia gama de alteraciones variables en cuanto a gravedad y extension; a veces no se puede establecer su etiologia a pesar de la realizacion de multiples estudios.
Se la describe precedida por un "cosquilleo" faringolaringeo o laringotraqueal o un burbujeo caliente retroesternal seguido por tos con expulsion de sangre roja, rutilante y espumosa (aireada), sin restos alimentarios. En las hemoptisis muy abundantes una parte de la sangre puede deglutirse y luego vomitarse, lo que obliga a diferenciarla tanto de la hematemesis como de la epistaxis y de la gingivorragia. En los dias siguientes al expectoracion suele ser hemoptoica, primero oscura, lo que anuncia el final de la hemoptisis, y luego amarillenta. Estos cambios de coloracion se deben a la degradacion de la hemoglobina.

Diagnostico diferencial

Sangre procedente de otros origenes puede ser tambien elimnada por la boca, y resulta esencial su diagnostico diferencial respecto de la hemoptisis.

1. En la HEMATEMESIS, las nauseas y los vomitos preceden a la emision de la sangre, que puede ser oscura (producto de la hematina acida) y tener coagulos o restos alimentarios; en los dias posteriores aparece melena.

2. La EPISTAXIS produce sangre roja, sin tos y facilmente visible a traves de las narinas o por via nasal posterior.

3. En la GINGIVORRAGIA se observa que la sangre roja, de reaccion alcalina, emana de encias enrojecidas, edematosas y, en ocasiones, supuradas.


Clasificacion de la hemoptisis

De acuerdo con su volumen, la hemoptisis se puede clasificar en:
1. Minima o leve (hasta 250ml)
2. Moderada (entre 250 y 500ml)
3. Grave (entre 500-600 ml en 24-48 horas)
4. Fulminante o masiva: mayor de 600ml: puede producir muerte subita por asfixia o por shock hipovolemico.


Etiopatogenia de la hemoptisis

Los mecanismos de produccion de las hemoptisis son basicamente cuatro:

1. POR HEMORRAGIA BRONQUIAL:
con vasos normales: carcinoma bronquial.
con vasos anormales: bronquiectasias, tuberculosis (aneurismas de Rasmussen)

2. POR HEMORRAGIA ALVEOLAR:
sin vasculitis: hemosiderosis pulmonar idiopatica.
con vasculitis: granulomatosis de Wegener, enfermedad de Chürg-Strauss, sindrome de Goodpasture.

3. POR TRASUDACION ALVEOLAR: insuficiencia ventricular izquierda.

4. POR NEUROSIS: formacion de cavidades o abscesos.


En muchos procesos hemoptizantes, ademas de lesiones vasculares existe desarrollo de anastomosis entre las circulaciones pulmonar y sitemica (arterias bronquiales), lo que significa mayor presion sanguinea en las lesiones y sus proximidades.

oOo La hemoptisis puede deberse a patologia del aparato respiratorio o a causas extrarrespiratorias. En nuestro medio, las cuatro causas mas frecuentes de hemoptisis son la TUBERCULOSIS, la BRONQUITIS CRONICA, el CANCER DE PULMON y las BRONQUIECTASIAS oOo


En los pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculoso previo siempre debe tenerse presente el aspergiloma como causa probable de sangrado. Los esfuerzos, la exposicion prolongada al sol, los cambios meteorologicos, algunos medicamentos y la mesntruacion (hemoptisis catamenial) pueden actuar como factores desencadenantes.
En el cuadro 33-2 se enumeran las causas probables de hemoptisis (Caso Clinico 33-2).
Antiguamente, la causa mas comun de hemoptisis era la TUBERCULOSIS. Se produce entre el 40 y el 60% en las formas extraprimarias, sea durante los periodos activos o secuelares de la enfermedad, o en presencia de una cavidad detergida parasitada por Aspergillus.
Las BRONQUIECTASIAS secas o del vertice suelen provocar hemoptisis abundantes, en ocasiones acompañadas por expectoracion mucopurulenta o a veces como unico sintoma. Se observa hemoptisis en un 50% de los pacientes con bronquiectasias sintomaticas.
El CANCER DE PULMON produce en general hemoptisis escasas, y en ocasiones, estrias de sangre en la expectoracion. Su frecuencia llega al 30% y es uno de los sintomas principales del cancer oculto de pulmon. El 50% de los adenomas bronquiales origina hemoptisis, en ocasiones, graves.
La BRONQUITIS CRONICA es la responsable de un 30 a un 50% de las hemoptisis. Estas son escasas y se asocian con reagudizaciones infecciosas. Tambien la bronquitis aguda puede producir expectoracion hemoptoica en algunas ocasiones, y en este caso la radiografia de torax es normal.
En los ABSCESOS PULMONARES son comunes las hemoptisis, escasas y acompañadas por otros sintomas como fiebre, tos y expectoracion purulenta. El 5% de los pacientes sufre hemoptisis grave que requiere procedimientos invasivos.
Las MICOSIS PULMONARES PROFUNDAS (paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosisi, actinomicosis e histoplasmosis) pueden producir hemoptisis de intensidad variable, aque las oportunistas; Aspergillus coloniza el 23% de las cavidades detergidas secuela de tuberculosis. Son hemoptisis importantes que pueden condicionar y poner en peligro la vida. En raras ocasiones el micetoma puede deberse a otros hongos, como Candida.
OTRAS CAUSAS menos frecuentes son el quiste hidatidico complicado, los traumatismos de torax abiertos o contusos, los cuerpos extraños en las vias aereas, el infarto hemorragico de pulmon, su gangrena, la espiroquetosis bronquial (enfermedad de Castellani), la hemosiderosis pulmonar idiopatica, el sindrome de Goodpasture, la hipertension pulmonar, la sarcoidosis y las varices traqueales; todas son fuentes potenciales de sangrado.


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Cuadro 33-2 Causas de Hemoptisis
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De origen pulmonar De origen extrapulmonar
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Tuberculosis Enfermedad mitral
Bronquitis cronica Insuficiencia cardiaca
Cancer de pulmon Tromboembolismo pulmonar
Bronquiectasias Enfermedad de Rendu-Osler
Absceso de pulmon Hipertension pulmonar
Micosis pulmonares: Endometriosis
-Profundas Alterac de la coagulacion
-Oportunistas
Tumores pulmonares benignos
Bronquitis agudas
Neumonias
Hidatidosis pulmonar
Traumatismo de torax
Cuerpos extranos en via aerea
Vasculitis


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Caso clinico 33-2.
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Rodolfo, de 64 años, fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 20 anos, presenta tos cronica con expectoracion mucosa desde los 50. En los ultimos 8 meses la tos y la expectoracion cambiaron de caracter, haciendose mas intensas, nocturnas y con algunos esputos con estrias sanguinolentas. Consulta al servicio de guardia por hemoptisis moderada (350ml), que comenzó 3 horas antes. El examen fisico solo demostro escasos estertores de burbuja pequeña diseminados en los campos inferiores de ambos pulmones. La radiografia de torax mostro un nodulo mal delimitado (fig.1A flecha) cercano a la porcion superior del hilio pulmonar derecho. La tomografia axial computarizada (fig.1B) de torax mostro el nodulo de contorno irregular con espiculas que infiltran el parenquima circundante (1) y zonas irregulares de infiltracion parenquimatosa mas alejadas (2).

¿Cual es el diagnostico mas probable?
¿Que metodo de diagnostico considera imprescindible en este paciente?

Comentario
El antecedente de tabaquismo, la tos y la expectoracion que cambian de caracter en los ultimos tiempos y la hemoptisis de reciente comienzo que motivo la consulta orientan firmemente el diagnostico hacia un carcinoma broncogenico de pulmon, corroborado por las tipicas imagenes radiologicas. La fibrobroncoscopia es el metodo de diagnostico de eleccion.

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Enfoque diagnostico de la hemoptisis

Anamnesis

La realizacion de uan cuidadosa historia clinica tiene fundamental importancia, ya que la edad del paciente, el habito tabaquico, el lugar de procedencia, los contactos y los antecedentes de patologias previas pueden orientar al diagnostico.


Examen fisico.

Se debera realizar un examen fisico completo prestando especial atencion a la perdida de peso y al deterioro del estado general (tuberculosis y cancer de pulmon), a la presencia de fiebre (tuberculosis, absceso pulmonar), al examen cardiovascular (estenosis mitral, hipertension pulmonar). En la semiologia respiratoria la auscultacion pulmonar a menudo revela estertores en el pulmon afectado, pero pueden tambien aparecer en el pulmon contralateral; a veces el paciente percibe cual es el pulmon que sangra.


Examenes complementarios.

La RADIOGRAFIA DE TORAX puede sugerir el foco hemorragico al poner en evidencia una lesion con probabilidad de sangrado, por ejemplo, una cavidad en el lobulo superior derecho, y tambien revelar, por un infiltrado asociado, la hemorragia aspirada por el pulmon distal. En ocasiones la radiografia es normal; en este ultimo caso, la hemoptisis puede deberse a bronquitis aguda o cronica, bronquiectasias, tuberculosis o un tumor endobronquial, traumatismo traqueal, enfermedades hemorragicas o sobredosis de anticoagulantes.


oOo Debido a que la HEMOPTISIS DE COMIENZO RECIENTE constituye un sintoma potencialmente fatal, su gravedad debe evaluarse por la observacion directa del paciente durante 48 horas, por lo cual es conveniente internarlo. La gravedad puede oscilar desde un problema cuyo estudio pueda completarse en forma ambulatoria hasta constituir uan verdadera urgencia medica. oOo


La HEMOPTISIS INTERMITENTE LEVE, asi como el ESPUTO CON ESTRIAS DE SANGRE, deben estudiarse mediante una fibrobroncoscopia con un cuidadoso examen de la totalidad del arbol traqueobronquial; se efectuara cepillado bronquial y lavado broncoalveolar, cuyo examen bacteriologico, micologico y citologico sera concluyente para el diagnostico. El metodo endoscopico ha reducido el diagnostico de las hemoptisis critogeneticas o idiopaticas a menos del 25%.
En caso de HEMOPTISIS MASIVA, las causas mas frecuentes en nuestro medio son la tuberculosis, la bola fungica aspergilar, las bronquiectasias infectadas, el absceso de pulon y el carcinoma broncogenico. La mortalidad con tratamiento medico alcanza el 75%; contratamiento quirurgico oscila en alrededor del 25%. La causa comun de muerte es la asfixia, no la hemorragia. En algunos casos es necesario el uso del broncoscopio rigido con el fin de visualizar la lesion y aspirar adecuadamente la sangre; pueden intentarse los lavados con solucion salina helada a traves del fibrobroncoscopio. Para proteger la via aerea de la aspiracion puede colocarse un cateter con balon de Fogarty proximal al sitio de sangrado el tiempo necesario para estabilizar al paciente y prepararlo para una conducta quirurgica o para la embolizacion de las arterias bronquiales.
En caso de que la heomptisis persista, se practicara una ARTERIOGRAFIA BRONQUIAL con embolizacion de las arterias bronquiales o la reseccion del segmento o lobulo comprometido si se identifica el origen del sangrado y se logra estabilizar al paciente. El riesgo de la embolizacion de las arterias bronquiales es la posibilidad de infarto de la medula espinal, si bien los avances en las tecnicas angiograficas han minimizado esta complicacion. De todos modos, su realizacion requiere personal entrenado y los resultados no son definitivos.
En el paciente con hemopsitis resulta esencial establecer con la mayor precision posible la gravedad del sangrado, la causa especifica y el estado general para adoptar la conducta adecuada.



DISNEA

Definicion

La disnea es una sensacion moleta y desagradable de dificultad o incapacidad fisica para mantener una funcion respiratoria correcta o, simplemente, la percepcion de una funcion de la cual, normalmente, no se toma conciencia. Muchos pacientes la refieren como falta de aire (veanes tambien caps. 10 y 27-1)
La disnea, igual que el dolor, es una cenestesia en cuya percepcion y evaluacion personal intervienen factores psicologicos que hacen dificil su ponderacion exacta por parte del medico, razon por la cual se han ideado escalas analogicas tendientes a precisar su intensidad como parametro de la evolucion de las enfermedades.
La sensacion de disnea tiene su origen en la estimulacion de receptores perifericos y centrales que controlan la actividad de los musculos respiratorios, la hipoxia, la hipercapnia, el equilibrio acido base y los cambios en la relacion presion/volumen del pulmon; por lo tanto, la disnea puede estar ocasionada por probelmas cardiopulmonares, hematologicos, del medio ambiente (altitud), la obesidad, la fiebre, el ejercicio y aun por causas puramente psiquicas.
En determinadas circunstancias, la sensacion subjetiva de disnea esta acompanada por evidencias objetivas de la incapacidad ventilatoria que se manifiestan por alteraciones de la frecuencia y del ritmo respiratorio: son ejemplos tipicos la BATIPNEA y la TAQUIPNEA, que no necesariamente revelan HIPERPNEA (termino fisiopatologico que significa aumento de la ventilacion pulmonar).



Clasificacion de la disnea

Los distintos criterios utilizados para clasificar la disnea se resumen en el cuadro 33-3.

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Cuadro 33-3. Formas de clasificacion de la disnea
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Segun su etiopatogenia
-Disnea por hiperventilacion
-Disnea por disminucion de la capacidad vital

Segun sus causas
-Respiratorias
-Cardiacas
-De otros origenes

Segun categorias clinicas
-Disnea de esfuerzo
-Disnea de reposo
-Disneas paroxisticas o crisis de disnea
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Criterio etiopatogenico

Desde un punto de vista etiopatogenico, la disnea obedece a dos mecanismos fundamentales que, en un momento determinado, producen un desequilibrio entre los requerimientos de una mayor ventilacion alveolar y la respuesta que ofrece la reserva ventilatoria del individuo. Asi, en el caso de una mayor demanda ventilatoria por estimulo exagerado del centro respiratorio HIPERVENTILACION PULMONAR, la capacidad ventilatoria normal puede verse superada. Por el contrario, uan REDUCCION DE LA CAPACIDAD VITAL por patologia broncopulmonar o toracica puede llevar a una ventilacion pulmonar insuficiente para satisfacer demandas normales de oxigeno. Como ejemmplos de disnea generada por INCREMENTO DE LA VENTILACION PULMONAR pueden citarse causas FiSiOlOgIcAs: el ejercicio, las emociones y la altura; tambien en determinadas CoNdIcIoNeS PaToLoGiCaS, como la acidosis metabolica (respiracion de Kussmaul), la anemia y las psiconeurosis, la disnea adquiere caracter relevante.

Tanto las enfermedades pulmonares productoras de incapacidad ventilatoria restrictiva (como las enfermedades intersticiales del pulmon y las atelectasias de cualquier origen), como las enfermedades pulmonares obstructivas cronicas (asma bronquial, bronquitis cronica y enfisema pulmonar), constituyen las causas mas frecuentes de disnea por compromiso primario de la funcion respiratoria - DISMINUCION DE LA CAPACIDAD VITAL-. Igual mecanismo etiopatogenico reconocen las neumonias y bronconeumonias, la tuberculosis pulmonar, las tromboembolias pulmonares, las neumoconiosis y la linfangitis carcinomatosa del pulmon.



Criterio etiologico de la disnea

Desde el punto de vista etiologico, la disnea reconoce su origen en alteraciones del aparato respiratorio, del cardiovascular o de otros sectores del organismo, con indemnidad de la estructura y de la funcion de los anteriores (fig. 33-3).

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Fig. 33-3. Clasificacion etiologica de la disnea
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DE CAUSA RESPIRATORIA
PRIMARIA
-Enf obstructivas de las vias aereas
-Enf intersticioalveolares del pulmon
-Neumonias
-Atelectasia
SECUNDARIA
-Tromboembolia de pulmon
-Linfangitis carcinomatosa
-Derrame pleural
-Cifoescoliosis


DE CAUSA CARDIACA
-Insuf ventricular izq
-Estenosis mitral
-Pericarditis constrictiva
-Derrame pericardico (con taponamiento cardiaco)
-Tromboembolia de pulmon


DE CAUSA AJENA A ENFERMEDAD RESPIRATORIA O CARDIACA
DE ORIGEN NEUROLOGICO O PSIQUICO
-Hemorragia cerebral
-Encefalitis - meningitis
-Tumores cerebrales
Pacientes neuroticos:
-Sme de Da Costa o de hiperventilacion
Estado de angustia:
-Disnea suspirosa
DE ORIGEN METABOLICO
-Acidosis metabolica
-Fiebre
-Insuf hepatica
-Hipertiroidismo
-Altura -hipoxemia
Anemia


DISTENSION ABDOMINAL
-Visceromegalia
-Meteorismo
-Ascitis
-Obesidad
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La disnea de causa RESPIRATORIA puede deberse a enfermedades que afectan PRIMARIAMENTE las vias aereas y el parenquima pulmonar, o a otras que, actuando sobre ellos, disminuyen su funcion en FORMA SECUNDARIA.
La disnea de origen PRIMARIAMENTE pulmonar se origina en alteraciones que afectan:

* la rigidez pulmonar: enfermedad instersticioalveolares de pulmon;
* el calibre bronquial: enfermedades pulmonares obstructivas cronicas;
* la extension de los territorios pulmonares funcionales: neumonia, atelectasias;

El COMPROMISO SECUNDARIO de la funcion pulmonar se debe con mayor frecuencia a derrames pleurales de cualquier etiologia y a la patologia esqueletica de la caja toracica; la obesidad y la distensioni abdominal contribuyen, tambien, a la compresion difusa del parenquima pulmonar, con su consecuente disminucion volumetrica.
La disnea cuya genesis obedece a ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES se genera en la estasis venocapilar pulmonar. La ESTASIS VENOSA, producto de la disfuncion del corazon izquierdo, constituye la base patogenica del incremento en la rigidez pulmonar causante de la disnea; se origina en la insuficiencia ventricular izq, la estenosis mitral o las cardiopatias congenitas con shunt de izq a der. como la comunicación interventricular, la comunicacion interauricular (CIA) o la persistencia del conducto arterioso.
Las ENFERMEDADES DEL PERICARDIO que comprometen la funcion diastolica ventricular izq (pericarditis constrictiva y taponamiento pericardico) y la TROMBOEMBOLIA PULMONAR deben sospecharse como causas de disnea, sobre todo en pacientes con escasos signos clinicos de enfermedad cardiopulmonar.
Entre las CAUSAS AJENAS A PATOLOGIAS RESPIRATORIAS Y/O CARDIACAS deben destacarse el esfuerzo, las emociones, la anemia, el hipertiroidismo y la psiconeurosis. El sindrome de hiperventilacion aguda obedece a motivos neuropsiquicos y constituye una causa relativamente frecuente de disnea. Sucede en personas jovenes con alteraciones emocionaeles (sindrome de Da Costa); algunas veces, ademas de taquipnea presentan taquicardia y dolor en el region mamaria izquierda (region "poetica del corazon").


Criterio clinico

Por ultimo, de acuerdo con su forma de presentacion clinica la disnea se clasifica en tres categorias:

1. DISNEA DE ESFUERZO: es la que aparece con la ejecucion de cualquier tipo de ejercicio muscular; segun la intensidad del ejercicio necesario para producirla, la disnea se clasifica en grados que, para el caso especifico de la provocada por enfermedad pulmonar, orientan sobre el alcance del compromiso del parenquima (cuadro 33-4)

2. DISNEA DE REPOSO O PERMANENTE: es la que se presenta aun cuando el enfermo se encuentra en decubito dorsal; si esta obliga al paciente a adoptar la posicion de sentado, se denomina ORTOPNEA; si, en cambio, el paciente prefiere un decubito lateral -derecho o izq-, el sintoma se nomina TREPOPNEA. La disnea que empeora cuando el paciente esta de pie y mejora cuando se acuesta, se denomina PLATIPNEA y se observa en casos de cortocircuitos intracardiacos o intrapulmonares de der a izq.

3. DISNEA PAROXISTICA O CRISIS DE DISNEA: es la que comienza y cesa, en general, en forma abrupta; es necesario difrenciar con precision si la disnea paroxistica obedece a causas bronquiales (asma bronquial) o cardiacas (insuf ventricular izq), puesto que la etiopatogenia diferente condiciona tratamientos farmacologicos completamente distintos. En la insufciencia ventricular izquierda, la disnea paroxistica nocturna se denomina también ASMA CARDIACA y puede evolucionar al edema agudo de pulmon y causar la muerte.


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Cuadro 33-4. Clasificacion clinica de la disnea
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Grado 1: se presenta ante grandes esfuerzos que superan la actividad habitual del individuo (correr, subir escaleras, etc)

Grado 2: ocurre con la ejecucion de medianos esfuerzos, tales como caminar a paso normal o llevar pequeñas cargas.

Grado 3: ocasionada por los esfuerzos minimos (vestirse, banarse, comer, movilizarse de un cuarto a otro, etc)

Grado 4: se presenta aun en reposo
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Enfoque diagnostico de la disnea

Anamnesis y examen fisico

La correcta recoleccion descriptiva y cronologica de los sintomas permite una adecuada aproximacion al diagnostico etiologico:

* La disnea con sibilancias que ocurre solo en los dias laborales debe hacer pensar en un alergeno presente en el ambiente de trabajo (asma ocupacional)

* La disnea luego del ejercicio es una de las formas de asma bronquial

* Si es de aparicion nocturna y despierta al enfermo, puede deberse a ASMA BRONQUIAL en los pacientes jovenes o a INSUF VENTRIC IZQ en los de edad avanzada. La conjuncion de los antecedentes, los signos fisicos -sobre todo los dependientes de la esfera cardiovascular: taquicardia, pulso alternante, tercer y cuarto ruidos y ritmo de galope-, la radiografia de torax y el electrocardiograma ayudaran a aclarar el diagnostico. (Caso clinico 33-3)

* En el caso especial de la patologia pulmonar, el tiempo de evolucion y la velocidad del progreso hacia los grados de mayor gravedad constituyen un indicio importante del tipo de enfermedad subyacente. Asi, por ejemplo, en las enfermedades obstructivas de la via aerea la progresion es lenta, medida en años, mientras que en las enfermedades intersticiales del pulmon es subaguda, medida en meses.

* El derrame pleural produce una disnea de instalacion paulatina cuya intensidad depende de su magnitud, de la edad del paciente y del estado del pulmon contralateral.

* Si la disnea aparece bruscamente y esta acompañada por dolor en puntada de costado, puede deberse a un neumotorax o a un tromboembolismo pulmonar.


Examenes complementarios

Para la evaluacion de la disnea, el estudio principal es la ESPIROMETRIA, que permite diferenciar con precision los componentes obstructivos y restrictivos de la disfuncion ventilatoria. La radiografia de torax, la gasometria sanguinea y el hemograma completan el estudio. En caso de que resulten normales, una prueba de ejercicio y un ecocardiograma pueden ayudar al diagnostico correcto de la causa productora de disnea.



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Caso clinico 33-3
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Mariana, de 45 años, que padece asma bronquial desde la adolescencia e hipertension moderada-grave desde hace 5 años, concurre al servicio de emergencia por presentar disnea de comienzao brusco a las tres horas de iniciado el sueño. Presenta ortopnea, utiliza los musculos accesorios de la respiracion, se auscultan roncus y sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares, taquicardia (100/min). Los diagnosticos diferenciales mas importantes son: 1) Crisis de asma bronquial; 2) Insuf. ventric. izq. (disnea paroxistica nocturna)

¿Cuales son los signos del examen clinico mas importantes para efectuar un diagnostico correcto?


Comentario
De los sintomas y signos descritos, ninguno es especifico de una de las dos afecciones. La taquicardia aboga en favor del origen cardiaco, pero tambien acompaña a la crisis asmatica. Por este motivo, debe buscarse la presencia de tercer y/o cuarto ruido con ritmo de galope. Los roncus y las sibilancias son caracteristicos del broncoespasmo que acompaña a la crisis asmatica, pero debe recordarse que estan presentes en el cuadro de insuf. ventric. izq. denominada asma cardiaca.
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DOLOR TORACICO

El dolor toracico puede deberse a multiples causas; sobre la base de la anamnesis, el examen fisico, el electrocardiograma y la radiografia de torax se procura descartar con la mayor precision y rapidez posibles las causas que ponen en riesgo la vida del paciente. En la poblacion con riesgo de padecer enfermedad coronaria, es necesario descartar en primer termino que el dolor toracico no sea de origen anginoso. Teniendo en mente este concepto basico, solo se hará referencia a aquellos dolores que tienen su origen en el aparato respiratorio y en la caja toracica (veanse tambien caps. 27-2 y 38-1).


Clasificacion del dolor toracico

Con fines puramente didacticos, el dolor toracico se puede dividir, segun su fisiopatologia, en:

DOLOR VISCERAL: en el aparto respiratorio solo las afecciones traqueobronquiales producen dolor de tipo visceral (fig. 33-4), de localizacion retroesternal, de caracter urente y acompanado por tos irritativa, seca y persistente; con la irritacion del bronquio fuente pueden producirse sensaciones molestas en las zonas laterales del torax y paraesternales altas. Las ENFERMEDADES CONFINADAS AL PULMON NO PRODUCEN DOLOR, pues este organo carece de fibras sensoriales. En general, cuando se presenta en patologias respiratorios corresponde a la irritacion de la pleura parietal, de la mediastinica o de la diafragmatica. El dolor toracico de tipo visceral obedece a causas extrarrespiratorias; se destacan, por su importancia clinica, los dolores tipicos de la angina de pecho, del infarto de miocardio y del aneurisma disecante, asi como los provocados por los trastornos esofagicos. el dolor diafragmatico, por lo comun, se debe a procesos inflamatorios ubicados por encima o por debajo de su masa muscular; genera paresia del hemidiafragma afectado y se refiere al hombro homolateral.

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Fig. 33-4 Causas del dolor visceral
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Dolor mediastinico
-Mediastinitis
-Enfisema
-Tumores

Dolor Esofagico
-Esofagitis
-Espasmo

Dolor Pericardico
(pericarditis)

Dolor Cardiaco
-Cardiopatia isquemica
-Sme posinfarto:
-Dressler

Dolor Respiratorio
-Traqueobronquial
-Pleural
-Diafragmatico


DOLOR REFERIDO: es el producido por causas extratoracicas (fig. 33-5). Numerosas enfermedades abdominales que afectan organos infradiafragmaticos y supramesocolicos dan origen, por el mecanismo del dolor referido, a dolores toracicos de localizacion casi siempre retroesternal, pero tambien en ambos hipocondrios y, en ocasiones, en el dorso; siempre hay que tenerlas presentes en el diagnostico diferencial de un dolor localizado en el torax.


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fig. 33-5 Causas extratoracicas de dolor
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-Hernia diafragmatica
-Patologia de la via biliar
-Colecistitis
-Colelitiasis
-Ulcera gastroduodenal (gastritis)
-Pancreatitis aguda
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DOLOR DE ORIGEN MEDIASTINICO: las enfermedades del mediastino producen, como unico sintoma propio y no dependiente del compromiso de los organos que por el discurren, el dolor de tipo mediastinico. Este se localiza estrictamente a nivel retroesternal y puede ser de caracter:
* SORDO, poco definido; indica lesion mediastinica neoplasica, quistica, inflamatoria, vascular o neumatica; en estos dos ultimos casos, y tambien en la complicacion hemorragica de las lesiones quisticas, el dolor puede adquirir caracter agudo de gran intensidad.
* AGUDO, intenso, punzante, como en el caso del neumomediastino; retroesternal pero con irradiacion al dorso, de caracter terebrante, como en el caso del aneurisma disecante de la aorta.
* AGUDO y PULSATIL, como en la mediastinitis supurada.

DOLOR SOMATICO: producto de la afectacion de las estructuras osteomusculoarticulares de la caja toracica y de la pleura parietal (fig. 33-6); se distingue opr su localizacion precisa "en la punta de un dedo" y porque la presion local aumenta notablemente su intensidad. El mas importante desde el punto de vista de la patologia respiratoria es el dolor originado en las terminaciones libres de la PLEURA PARIETAL y que se conoce como DOLOR EN PUNTADA DE COSTADO. Se localiza en cualquiera de las regiones axilares, es de caracter punzante y, en general, de gran intensidad. Al igual que los producidos por la inflamacion de las restantes serosas intratoracicas, (pleuras mediastinica, diafragmatica y pericardio), condiciona la ejecucion de los movimientos respiratorios, dificulta la tos y obliga al decubito contralateral al del lado afectado. (Caso clinico 33-4). En el caso particular de la pleura diafragmatica, el HIPO constituye una molestia frecuente y dificil de calmar. El dolor pleural puede obedecer a neumonia, a embolia pulmonar, a un neumotorax o a proceso virales; con frecuencia es la patologia neoplasica la que infiltra la pleura. Entre los numerosos sindromes dolorosos de ORIGEN PARIETAL enumerados en la figura 33-6, merecen especial mencion:

* El SINDROME APICOCOSTOVERTEBRAL (de Pancoast-Tobias), producto de la invasion de las ultimas raices del plexo braquial por un carcinoma broncogenico, por lo general adenocarcinoma, del orificio superior del torax (vertice pulmonar). Se caracteriza por intenso dolor en el hombro, en el dorso toracico y en la cara interna del miembro superior homolateral, que obliga a su aduccion permanente; una radiografia descentrada de los vertices pulmonares aclarara el diagnostico.

* El SINDROME DE TIETZE, tumoracion unilateral que no presenta rubor ni aumento de la temperatura local pero si sensibilidad a la palpacion y que se localiza en la 1a, 2a o 3a articulacion condroesternal.

* El SINDROME DEL DESFILADERO COSTOCLAVICULAR reune un variado grupo de afecciones producto de la compresion del paquete vasculonervioso a su paso por la encrucijada formada entre los musculos escalenos, el "piso" costoclavicular y la insercion del pectoral menor -orificio superior del torax-. Puede deberse a anomalias oseas (costilla cervical, megaapofisis transversa o callos costales) o musculares (hipertrofia de los escalenos, del musculo subclavio o rafes aponeurologicos o vasculares; se destaca el dolor continuo o intermitente, espontaneo o desencado por determinadas posturas o movimientos; puede inciarse por la noche en la cama y en situaciones de relajacion muscular, estar acompanado opr parestesias e irradiado a la mano en los territorios correspondientes a C7 o D1. Las maniobras de Adson, costoclavicular, de hiperabduccion y de Allen contribuyen a aclarar el diagnostico.

* El SINDROME DE CYRIAX-DAVIES-COLLEY se caracteriza por la exquisita sensibilidad en el extremo distal de las costillas flotantes, en general con los movimientos y/o los cambios de posiciion que originan la contraccion de los musculos blandos del abdomen que en ellas se insertan; EL SIGNO DE LA TECLA (presion digital dolorosa sobre el extremo sensible de cada costilla) confirma el diagnostico.

* El SINDROME DE COMPRESION RADICULAR se origina por lesiones vertebrales localizadas entre la cuarta vertebra cervical y la duodecima dorsal generadas por espondiloartrosis, metastasis de tumores solidos, mal de Pott, mieloma multiple y tumores intrarraquideos de cualquier naturaleza. El dolor suele estar acompanado por hipoestesia o hiperestesia cutanea en franja. El virus del herpes zoster puede provocar tambien dolor radicular: la erupcion vesicopapulosa de distribucion metamerica aclara el diagnostico.


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Fig.33-6 Causas de dolor somatico
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DOLOR PARIETAL
-Sindrome apico-costo-vertebral
-Sindrome de Tietze
-Sindrome manubriosternal
-Compresion radicular
-Costilla cervical
-Sindrome escalenico
-Sindrome parietal de Prinzmetal
-Herpes zoster
-Sindrome de Cyriax-Davies-Colley

SiNdRoMe XiFoIdEo

Dolor Pleural
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Caso clinico 33-4
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Karen, una estudiante de medicina de 27 años, consulta por dolor toracico de una semana de evolucion. El cuadro se inicio luego de un partido de jockey y se ha mantenido estable desde entonces. El dolor es de tipo "puntada de costado" y empeora con la respiracion profunda y con la tos. No tiene antecedentes de importancia y no recuerda haber padecido un traumatismo durante el partido.

¿Cual es su diagnostico presuntivo?
¿Que hallazgo del examen fisico confirmaria el diagnostico?
¿Son necesarios estudios adicionales?


Comentarios

Las caracteristicas del dolor y su aparicioin luego de una actividad fisica intensa orientan hacia un dolor somatico de origen osteoarticulomuscular (desgarro muscular, fisura costal). No siempre se recuerda el antecedente de un traumatismo. Un examen semiologico del torax normal y la reproduccion del dolor mediante la palpacion de algun arco costal confirmarian el diagnostico. La radiografia de torax o de parrilla costal no siempre evidenciara la lesion y es util solo para descartar otras patologias.

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CIANOSIS

Con el termino cianosis se designa a la coloracion azulada de la piel y las mucosas que aparece cuando la hemoglobina reducida a nivel capilar es igual o mayor de 5g/dl.
La cianosis de causa respiratoria se genera por insaturacion arterial, es generalizada y se la ubica dentro del grupo de las cianosis de causa central.
Para completar este tema vease el capitulo 11 CIANOSIS.



BIBLIOGRAFIA

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Galuser FL. Signs and Symptoms in Pulmonary Medicine. Philadelphia: JB. Lippincott; 1983.

Gonzalez Montaner LJ, Gonzalez Montaner PJ, Brunner E. Enfermedad broncopulmonar obstructiva cronica. Buenos Aires, Ed. Aconcagua, 2000

Irwin RS, Curyley FJ. The treatment of cough: a comprehensive review. Chest 1991;99;1477-1478

Lanosa GA. Sindromes mediastinicos. En: Esper RJ, MAzzei JA. Biblioteca de Medicina vol III: Neumologia. Buenos Aires, El Ateneno; 1992. p.362-374.

Tobin M. Dyspnea: pathophysiologic basis, clinical presentation and management. Arch Intern Med 1990;150:1604-1613.


PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION.
1. ¿Cual es la fisiopatologia del sintoma tos?
2. ¿Como puede clasificarse la tos?
3. ¿Que causas de tos conoce?
4. ¿Como se realiza el enfoque del paciente con tos?
5. ¿Como se clasifica la expectoracion segun su aspecto macroscopico?
6. ¿Cuales son las caracteristicas diferenciales de la hemoptisis?
7. ¿Cuales son los mecanismos de produccion de la hemoptisis?
8. ¿Cuales son las cuatro causas mas frecuentes de hemoptisis?
9. ¿Como se realiza el estudio de un paciente con hemoptisis?
10. ¿Como puede clasificarse la disnea segun su forma de presentacion clinica?
11. ¿Como se manifiesta el dolor toracico de tipo somatico?
12. ¿Son dolorosas las enfermedades confinadas al pulmon?